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Bedarfsermittlung und Formular für die Betreuungsdienste
Fragebogen
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1.0 Datenschutz |
Datenschutzrechte der Betroffenen gemäß der
Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO): Sie können von uns jederzeit Auskunft über Ihre gespeicherten personenbezogenen Daten erhalten (Artikel 15 DS-GVO), deren Berichtigung (Artikel 16 DS-GVO),
Löschung (Artikel 17 DSGVO) oder Einschränkung der Verarbeitung (Artikel 18DS-GVO) verlangen, sowie Ihr Recht auf Datenübertragbarkeit (Artikel 20 DS-GVO) geltend machen. Ebenfalls können Sie
Ihre Einwilligungserklärung jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft ändern oder widerrufen (Artikel 21 DS-GVO).
Bitte beachten Sie, dass Datenverarbeitungen, die vor dem Widerruf erfolgt sind, hiervon nicht betroffen sind.
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2.0 Aktuelle Pflegesituation |
Bedarfsort
Straße + Hausnummer PLZ Ort
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Betreuungsbeginn schnellstmöglich |
5 bis 7 Werktage: _____ |
Datum: ___________________ |
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Zu betreuende Personen: |
___1 |
___2 |
Leben weitere Personen im Haus? |
___ ja |
___nein |
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3.0 Allgemeine Angaben des Ansprechpartners |
Personendaten
Vorname Nachname Geburtsdatum
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Straße + Hausnummer PLZ Ort
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Mobilfunknummer Festnetznummer E-Mail
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Bezug oder Kontaktgrad zur pflegebedürftigen Person
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1.Personendaten
Anrede Vor- und Nachname Größe Gewicht
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Alter Geburtsdatum Krankenkasse: gesetzl. privat Hausarzt
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3. Pflegedienst beauftragt: ___ja ___nein |
4. Mobilität 5.Kommunikation/Wahrnehmung
uneingeschränkt mobil Hören Sprechen Sehen
leicht gehbehindert ___nicht eingeschränkt ___nicht eingeschränkt ___nicht eingeschränkt
Rollator fähig ___leicht eingeschränkt ___leicht eingeschränkt ___leicht eingeschränkt
rollstuhlfähig ___stark eingeschränkt ___stark eingeschränkt ___stark eingeschränkt
bettlägerig ___nicht möglich ___nicht möglich ___nicht möglich
6. Diagnose
___Alzheimer ___Geistig behindert ___MS-Patient ___Schmerzpatient
___Arthrose ___Herz- Kreislauferkrankung ___Osteoporose ___Sonde
___Demenz ___Inkontinenz (Urin und Stuhl) ___Parkinson ___weitere
___Diabetes ___Katheter ___Rheuma Krankheitsmerkmale:
___Dialysepatient ___Krebs ___Schlaganfall __________________________
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7. Ein-/Durchschlafen: ___keine Probleme ___gelegentliche Störungen ___Schlaf-Wach-Rhythmus gestört |
8. An-/Auskleiden 9. Aufrichten u. 10. Treppensteigen 11. Gehen 12. Transfer
Zubettgehen
___selbständig ___selbständig ___selbständig ___selbständig ___selbständig
___unterstützt ___unterstützt ___unterstützt ___unterstützt ___unterstützt
___nicht möglich ___nicht möglich ___nicht möglich ___nicht möglich ___nicht möglich
vollständig vollständig vollständig vollständig vollständig
hilfsbedürftig hilfsbedürftig hilfsbedürftig hilfsbedürftig hilfsbedürftig
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13. Nachteinsätze: ___nein maximal 1 mal pro Woche, ___ja, maximal 1 mal pro Nacht, ___ja, mehrmals pro Nacht, Wie oft? _____ mal |
14. Vorhandene Hilfsmittel
___Hörgerät ___Rollstuhl ___Toilettenstuhl ___Pflegebett Sonstige
___Brille ___Lift ___Treppenlift ___Rollator Angaben:
___Gehhilfe ___Dekubitusmatratze ___barrierefreie Einrichtung ___Badelift
Sollte es sich um zwei zu betreuende Personen handeln, tragen Sie bitte die Daten nachfolgend ein. Andernfalls überspringen Sie bitte diese Seite
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5.0 Angaben zu der zweiten zu betreuenden Person |
15. Personendaten
Anrede Vor- und Nachname Größe Gewicht
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Alter Geburtsdatum Krankenkasse gesetzl. privat Hausarzt
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16. Pflegegrad: ___ keiner ___1 ___2 ___3 ___4 ___5 |
17. Pflegedienst beauftragt: ___ ja ___ nein |
18. Mobilität 19.Kommunikation/Wahrnehmung
uneingeschränkt mobil Hören Sprechen Sehen
leicht gehbehindert ___nicht eingeschränkt ___nicht eingeschränkt ___nicht eingeschränkt
Rollator fähig ___leicht eingeschränkt ___leicht eingeschränkt ___leicht eingeschränkt
rollstuhlfähig ___stark eingeschränkt ___stark eingeschränkt ___stark eingeschränkt
bettlägerig ___nicht möglich ___nicht möglich ___nicht möglich
20. Diagnose
___Alzheimer ___Geistig behindert ___MS-Patient ___Schmerzpatient
___Arthrose ___Herz- Kreislauferkrankung ___Osteoporose ___Sonde
___Demenz ___Inkontinenz (Urin und Stuhl) ___Parkinson ___weitere
___Diabetes ___Katheter ___Rheuma Krankheitsmerkmale:
___Dialysepatient ___Krebs ___Schlaganfall ____________________________
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21. Ein-/Durchschlafen: ___keine Probleme, ___gelegentliche Störungen, ___Schlaf-Wach-Rhythmus gestört |
22. An- u. 23. Aufrichten u. 24. Treppensteigen 25. Gehen 26. Transfer
Auskleiden Zubettgehen
___selbständig ___selbständig ___selbständig ___selbständig ___selbständig
___unterstützt ___unterstützt ___unterstützt ___unterstützt ___unterstützt
___nicht möglich ___nicht möglich ___nicht möglich ___nicht möglich ___nicht möglich
vollständig vollständig vollständig vollständig vollständig
hilfsbedürftig hilfsbedürftig hilfsbedürftig hilfsbedürftig hilfsbedürftig
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27. Nachteinsätze: ___nein, ___maximal 1 mal pro Woche, ___ja, maximal 1 mal pro Nacht, ___ja, mehrmals pro Nacht, Wie oft? __ mal |
28. Vorhandene Hilfsmittel
___Hörgerät ___Rollstuhl ___Toilettenstuhl ___Pflegebett Sonstige
___Brille ___Lift ___Treppenlift ___Rollator Angaben:
___Gehhilfe ___Dekubitusmatratze ___barrierefreie Einrichtung ___Badelift
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29. Essen und Trinken |
Essen: ___selbständig ___unterstützt ___nicht möglich, Rauchen: ___ ja ___nein
vollständig
hilfsbedürftig
Trinken: ___selbständig ___unterstützt ___nicht möglich,
vollständig
hilfsbedürftig
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30. Aktuelle Therapien: ____ keine, ____ Krankengymnastik, ____ Logopädie, _____ Pflegedienst falls ja, wie oft? _________________________________ _____ oder andere falls ja, welche? ________________________________________________________________ |
31. Geschlecht: ___weiblich ___männlich 32. Alter: von ________ bis __________
33. Sprachkenntnisse*: ____A+____A____B+____B____C 34.Führerschein: ___ ja ___nein
* A+ sehr gut, A gut, B+ Kommunikativ, B Grundkenntnisse, C kaum/keine
___ Manuel ___ Automatik
35. Darf die Pflegekraft rauchen? ___ ja ___nein
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7.0 Rahmenbedingungen (Wohnsituation und Unterbringung der Pflegekraft) |
36. Wohnverhältnisse: ___Haus ___Wohnung 37. Wohngegend ___städtisch ___ländlich
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38. Raucherhaushalt: ___ ja ___nein ___unbekannt |
39. Haustiere: ___ ja ___nein falls ja, welche? _______________________________________________________
40. Zimmerausstattung für die Pflegekraft: ___eigenes Zimmer, ___eigenes Bad, ___TV, ___Computer, ___eigene Wohnung, ___Schrank, ___Radio, ___Internet.
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morgens |
mittags |
abends |
nachts |
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An- und auskleiden
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Körperpflege
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Duschen
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Toilettengang
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Wechseln von Inkontinenzmaterial
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Nahrungsaufnahme
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Mobilisierung: Stehen, Gehen, Betten
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41. Sollen die Einkäufe erledigt werden? Wie kann der Einkauf erledigt werden?
___ ja ____ nein ___ zu Fuß ___mit dem Fahrrad ___mit dem Auto
Gibt es für Einkäufe eine Haushaltskasse? ! Der Pflegeperson steht kostenlose Kost und Logistik zu.
___ ja ____ nein
42. Weitere Haushaltstätigkeiten:
___ Begleitung zu Arztbesuchen ___ Essensvorbereitung und Kochen ___ Bügeln ___ Wäsche waschen
___ Sonstiges
43. Tagesablauf
! Die durchschnittliche Arbeitszeit einer Pflegekraft beträgt 40 Stunden wöchentlich.
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morgens 6-10 Uhr |
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vormittags 10-12 Uhr |
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mittags 12-14 Uhr |
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nachmittags 14-17 Uhr |
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abends 17-22 Uhr |
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nachts 22-6 Uhr |
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44. Baden/Duschen: Wann erfolgt das tägliche Waschen? Wie oft pro Woche wird gebadet/geduscht?
___ morgens ___ abends ___ 1 Mal ___ 2 Mal
45. Lieblingsbeschäftigung ________________________________________________________________________________________________
des Patienten?
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46. Sonstige Bemerkungen ________________________________________________________________________________________________
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47. Zu welcher Zeit sollen wir Sie kontaktieren? Datum _______________, Zeit ________________________
___ So schnell wie möglich
Welches Budget haben Sie für die Betreuung vorgesehen? ______________€
Worauf legen Sie höheren Wert? Bitte teilen Sie uns Ihre Präferenz mit und kreuzen einen der folgenden Punkte an.
____ Berufliche / pflegerische Erfahrung ___ Deutschkenntnisse
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11.0 Erfolgt eine Unterstützung seitens der Familie? |
___ ja, jederzeit per Anruf erreichbar und ggf. kurzfristig vor Ort
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___ ja, regelmäßig an folgenden Wochentagen erreichbar/vor Ort: Falls möglich, hier bitte Uhrzeit eintragen
___ Mo. ___ Di. ___Mi. ___Do. ___Fr. ___ Sa. ___ So. ____________________________________________ |
___ sporadisch, wie es die Zeit zulässt, Vor- und Zunahme des Familienangehörigen ________________________________________
___ nein Telefonnummer des Familienangehörigen ___________________________________________
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12.0 Abschluss: Wie sind Sie auf uns Aufmerksam geworden? |
___ Radio ___ Internet
___ Fernseher ___ Empfehlung
___ Zeitung ___ Sonstiges ___________________________________________
Durch Ihre Unterschrift gehen Sie keine vertragliche Bindung ein, sondern bestätigen lediglich die Richtigkeit der Angaben.
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Unterschrift Datum Ort